(7 CFU, 60+20 ore)

Coordinatore: prof. Francesco Curcio

Obiettivi formativi

Al termine lo studente sarà in grado di:

Sapere applicare le principali metodiche di patologia clinica;

Sapere le modalità di conservazione di un campione;

Saper fare una richiesta corretta di indagine di laboratorio sotto l’aspetto sostanziale e formale;

Saper fare un prelievo;

Essere consapevole delle fonti di variabilità nella misura dei parametri di laboratorio dipendenti dalla raccolta, conservazione ed invio di un campione;

Essere consapevole della potenzialità e dei limiti dell’informazione fornita dagli esami di laboratorio;

Conoscere i fondamentali criteri interpretativi di un referto.

Propedeuticità obbligatorie

Il corso deve essere preceduto da tutti gli insegnamenti del I anno tranne Inglese, Informatica, Economia ed Etica, più tutti gli esami del II anno tranne Istologia e sviluppo dell’uomo.

Modulo: BIOCHIMICA CLINICA

SSD: BIO/12

(3 CFU, 30 ore)

Docente: prof.ssa Sabina Cauci

Programma

Lezione 1. Introduzione alla biochimica clinica. Come e perchè usare gli esami di laboratorio. Fase pre-analitica, analitica e post-analitica, definizione. Turn-around-time (TAT). Criteri IFCC di qualità del laboratorio di analisi. Errori diagnostici dovuti ad errori degli esami di laboratorio. Importanza della fase pre-analitica. Errori di prelievo,trasporto,conservazione del campione. Campioni emolizzati ed in generale casi in cui il laboratorio deve rifiutare di eseguire l'analisi del campione. Differenze fra siero e plasma. Principali tipi di anticoagulanti e di provette di raccolta del sangue. Esempi di variazione della concentrazione di diversi analiti in funzione del tempo intercorso fra il prelievo ed il processamento del campione di siero o plasma. Uso degli inibitori della glicolisi. Accuratezza dei glucometri portatili. Campioni emolizzati frequenza in laboratori ospedaliero/universitari italiani. Grado di emolisi ed effetti sulla determinazione di analiti intracellulari (potassio, LDH, AST), effetti di diluizione, effetti dovuti alla interferenza. Diversi tipi di interferenti. Preparazione del paziente: postura del paziente, ritmi circadiani, effetti della attività fisica, digiuno, sito del prelievo, sequenza nella raccolta delle provette, mescolamento.

Lezione 2. L'interpretazione dei risultati del laboratorio bioclinico. Come si definiscono gli intervalli di riferimento. Analiti con distribuzione gaussiana e non gaussiana. Qualità delle misure analitiche. Concetti generali: imprecisione, esattezza ed accuratezza. Documento di consensus della Conferenza di Stoccolma IUPAC, IFCC, WHO sulla qualità delle misure di laboratorio. Importanza della imprecisione analitica per la attendibilità della misure. Imprecisione al valore del cut-off e misdiagnosi. Definizione di limite del bianco (LoB), limite di rilevabilità (LoD), e limit of quantitation (LoQ). Importanza della imprecisione analitica a basse concentrazioni di analita ed effetti sul LoD, il caso delle troponine cardiache. Come il limit of detection cambia la performance di un saggio: calo del LoD e precocità diagnosi di infarto (AMI) con gli ultimissimi test delle cTn. Variabilità biologica. Punto omeostatico. Definizione del livello minimo,desiderabile ed ottimale di imprecisione, bias ed errore totale di una metodica di laboratorio biomedico in base alla variabilità biologica individuale e di gruppo. Esercizi.

Lezione 3. Variabilità biologica informazioni derivate. Differenza critica (CD): come decidere se due misure consecutive di un certo analita sullo stesso paziente sono significativamente diverse. Esercizi. Come valutare quante misure ripetute servono per definire il valore del punto omeostatico di un biomarcatore. Intervalli di riferimento. Come scegliere il cutoff di riferimento? Effetti sulla sensibilità e specificità di un metodo. Indice di Individualità, come decidere se servono intervalli di riferimento stratificati. Esercizi. Determinazioni recentissime di variabilità biologica su analiti di interesse diagnostico. Problemi ancora aperti sulla determinazione della variabilità intra-individuale e inter-individuale in età pediatrica ed in specifiche patologie. Emocromo introduzione: i parametri di base e gli indici eritrocitari. Differenze di intervalli di riferimento fra i diversi laboratori diagnostici.

Lezione 4. Ematocrito, emoglobina, numero dei globuli rossi; significato e valori di riferimento. Gli indici eritrocitari: MCV, MCH, MCHC, RDW. Come calcolare gli indici MCV, MCH, MCHC dai parametri fondamentali. Caratteristiche dei globuli rossi determinabili visivamente. Emopoiesi cenni. Effetti della EPO. Reticolociti. Anemia: valori di cutoff della Hb nella popolazione adulta di donne e uomini e di donne in gravidanza a seconda del trimestre di gestazione (criteri del CDC). Definizioni di anemia. Anemie micro- e macrocitiche, ipo- e ipercromiche, omogenee ed eterogenee (anisocitosi). Omeostasi del Ferro. In quali soggetti è più probabile la carenza marziale.

Lezione 5. Quanto Ferro serve per compensare una perdita di sangue. Esercizi: quanto serve per produrre exnovo 1 g di Hb. Quadro generale dei biomarcatori plasmatici per l'omeostasi del ferro. Nuovi e vecchi marcatori nelle anemie sideropeniche; sensibilità, specificità, variabilità biologica, limiti ed interferenze. Sideremia: valori di riferimento, limiti del test in presenza di patologie concomitanti. Transferrina, percentuale di saturazione della transferrina, TIBC. Uso diagnostico del test della ferritina, recettore solubile della transferrina e sTfR_F index. Confronto dati ID a IDA nella popolazione USA, europea ed italiana. Effetti della pillola contracettiva su biomarcatori sieri per ID e IDA. Esercizi.

Lezione 6. Emoglobinopatie definizione. Emoglobine embrionali, HbF, HbA1 e HbA2. Emoglobinopatie causate da mutazioni puntiformi: anemia falciforme (HbS), HbC, HbE, HbD, HbM. Metaemoglobinopatie indotte da sostanze tossiche. Valori tipici di emoglobina, reticolociti, bilirubina. Corpi di Heinz. Tecniche elettroforetiche a pH acido e basico, elettrofocusing ed HPLC per la differenziazione delle diverse emoglobine normali e mutate. Dosaggio della emoglobina glicata tramite HPLC ed interferenza delle varianti emoglobiniche. Esercizi: come calcolare il fabbisogno di ferro in casi di IDA e ID. Come valutare la significatività di 2 misure consecutive di Hb nello stesso paziente.

Lezione 7. Le alfa- e beta-talassemie. Parametri sierici tipici dei soggetti omozigoti o eterozigoti per alfa-talassemia. Livelli di emoglobina di Bart e HbH nelle alfa-talassemie. La HbH nei bambini. Biomarcatori nelle beta-talassemie e confronto con altre anemie microcitiche. Parametri sierici tipici dei soggetti omozigoti o eterozigoti per beta-talassemia. Livelli di HbA2 e HbF nei soggetti beta-talassemici ed altri indicatori tipici per l'individuazione del tratto beta-talassemico. Confronto con altre anemie microcitiche, da carenza marziale e da infiammazione cronica, profili caratterizzanti di biomarcatori sierici. Come differenziare le anemie microcitiche dovute a deficit di ferro rispetto a quelle talassemiche. Esempi di profili ematologici in anemie microcitiche. Esercizi.

Lezione 8. Macrocitosi di diversa origine. Anemie macrocitiche da carenza di vit.B12 e folati. Come distinguere le anemie macrocitiche megaloblastiche da quelle non-megaloblastiche. Indice di reticolocitosi, RPI. Parametri di laboratorio nel deficit di vitamina B12 e nel deficit di folati, presenza di macro-ovalociti e neutrofili iper-segmentati. Significato della misura della omocisteina nel siero. Anemia perniciosa. Test di Schilling. Anticorpi anti-fattore intrinseco IF. Considerazioni complessive sulla prevalenza e diagnosi differenziale di macrocitosi.

Lezione 9. Anemie emolitiche da cause intracellulari. Deformabilità del globulo rosso. Alterazioni qualitative e quantitative delle proteine di membrana dell'eritrocita spettrina, anchirina, glicoforina, banda 3, banda 4.1 e 4.2. Sferocitosi ed ellittocitosi ereditarie: severità clinica e fragilità del globuli rossi, alterazioni caratteristiche dell'emogramma. Come si esegue il test di fragilità osmotica dei RBC. Test di autoemolisi senza e con aggiunta di glucosio o ATP. Parametri biochimici che consentono di differenziare fra sferocitosi ed ellittocitosi ereditarie. Le anemie da difetti enzimatici. Parametri di laboratorio per la valutazione delle anemie emolitiche: bilirubina nel siero. Bilirubina, urobilinogeno ed emoglobina nelle urine. Significato della valutazione della emoglobina libera nel siero, aptoglobina. Alterazioni qualitative e quantitative degli enzimi eritrocitari. Caratteristiche ed esami di laboratorio per la valutazione del deficit di piruvato chinasi (PK). Esempi di casi clinici di pazienti italiani con difetti molecolari multipli includenti il gene della PK. Anemia emolitica da deficit di glucosio 6-fosfato deidrogenasi G6PDH. Classificazione internazionale delle varianti della G6PDH. Favismo. Il deficit di glutatione e lo stress ossidativo. Caratteristiche dell'emocromo nei soggetti con deficit di G6PDH prima e dopo le crisi emolitiche. Limiti dello spot test di fluorescenza usato per lo screening neonatale. Come si può utilizzare il test di autoemolisi dei globuli rossi per differenziare il grado di autoemolisi fra emazie normali,deficit di G6PDH,deficit di PK e sferocitosi ereditaria. Profili ematologici in casi clinici di anemia emolitica.

Lezione 10. Quadro generale dei biomarcatori sierici nelle patologie epatiche. Liver functions tests (LFTs). Bilirubina totale e frazionata. Significato della misura della bilirubina diretta ed indiretta. Transaminasi. Significato della misura di ALT e AST. Condizioni del prelievo. Valori assoluti e diagnosi clinica. Rapporto AST/ALT e diagnosi clinica. Variabilità biologica transaminasi ed attendibilità delle determinazioni di laboratorio, variabilità ALT e AST day-to-day.

Lezione 11. Indicatori di colestasi: gammaGT (GGT) e la Fosfatasi alcalina (ALP). Significato clinico, intervalli di riferimento, limiti della misura della GGT. Significato clinico, intervalli di riferimento ed interpretazione dei risultati della misura della ALP totale. Come differenziare i diversi isoenzimi della ALP in base alla stabilità termica. La ALP di origine epatica, ossea e placentale. Saggi immunoenzimatici per la ALP ossea. Come interpretare l'aumento lieve, medio o elevato di ALP e GGT. Profilo combinato di biomarcatori nelle colestasi intra ed extraepatiche, epatiti acute, insufficienza renale, cirrosi. Profili di biomarcatori in donne gravide con HELLP e ALFP. Score di Child-Plug e score MELD. Esercizi.

Lezione 12. Equilibrio idroelettrolitico. Valori medi ed intervalli di riferimento dei principali elettroliti, azotemia e glicemia nel siero. Acqua corporea totale (TBW): distribuzione intra- ed extra-cellulare, acqua interstiziale e sierica. Come calcolare la quantità di acqua presente nei vari distretti e stimare il volume totale del sangue in soggetti maschi o femmine adulti o anziani e nei bambini. Osmolalità e tonicità. Osmoliti effettivi e non effettivi. Osmolalità misurata e calcolata. Gap osmolale. Esercizi. Determinazione del sodio ed idratazione. Il bilancio dell'acqua. Ruolo dell'ADH. Principali effetti dei livelli inappropriati di ADH: SIADH e diabete insipido. Dosaggio di ADH nel siero. Il bilancio del sodio. Ruolo dell'aldosterone. Significato della misura dell'aldosterone e della renina nel siero. Composizione elettrolitica del sudore, del succo gastrico e di altri fluidi corporei. Come determinare in laboratorio la concentrazione del sodio nel siero. Ipernatremia. Valori critici di ipernatremia. Meccanismi di danno cerebrale associati a ipernatremia ed in generale ad ipertonicità. Possibili cause di ipernatremia. Come riconoscere la diuresi osmotica e la diuresi dovuta a diabete insipido, osmolalità delle urine. Valori di marcatori sierici e caratteristiche delle urine in casi di diabete insipido transiente associato alla gravidanza. Ipernatremia dovuta a sindrome di Cushing, determinazione del cortisolo notturno. Esempi clinici.

Lezione 13. Iponatremia. Esempio di paziente con diarrea profusa da ipernatremia in assenza di assunzione d'acqua a iponatremia sostenuta dalla disidratazione in seguito ad assunzione di sola acqua ma non sufficiente a ristabilire la TBW. Iponatremia: valori della concentrazione di sodio al di sotto dell'intervallo di riferimento e al di sotto della soglia critica (panic range). Distinzione fra iponatremia vera con ipotonicità da iponatremia con ipertonicità. Esempi di iponatremia con tonicità bassa e quindi rischio di edema cerebrale. Ridotta GFR, disidratazione, uso di diuretici tiazidici, SIADH, stati edematosi, insufficienza surrenale, diminuita ingestione di soluti. Iponatremia con ipertonicità. Il caso della iperglicemia e della concentrazione elevata di mannitolo. Come calcolare la variazione nella concentrazione del sodio indotta dall'aumento di concentrazione di zuccheri nel siero. Calo del sodio sierico con l'aumento dei trigliceridi e delle proteine totali nel siero. Esercizi.

Lezione 14. Potassiemia, valore medio, intervallo di normalità e valori critici. Come determinare il potassio nel siero. Possibili errori preanalitici; la pseudoiperpotassiemia. Principali cause di ipo- ed iper-potassiemia. Conseguenze gravi della ipo- ed iper-potassiemia. Principali modificazioni ECG tipiche della iper- ed ipo-potassiemia. Potassio e valori di pH nel sangue. Il paradosso dell'aldosterone: ruolo delle chinasi renali WNK nella escrezione del potassio. Equilibrio acido-base. Valori medi, intervalli di normalità e di "panic range" della concentrazione dello ione H+ nel sangue ossia del pH, bicarbonato e anidride carbonica. Eliminazione della acidità volatile e non volatile, il caso dell'acido urico. Il sistema tampone dell'acido carbonico-bicarbonato. Reazione di dissociazione dell'acido carbonico, ruolo della anidrasi carbonica. Relazione fra concentrazione dello ione H+, pressione parziale di CO2 e concentrazione dello ione bicarbonato. Differenze fra sangue venoso e sangue arterioso. Definizione di disordine acido-base metabolico o respiratorio. Definizione di acidosi, alcalosi, acidemia, alcalemia. Le acidosi metaboliche. Definizione di anion gap. Acidosi metaboliche ad elevato anion gap: insufficienza renale grave (sindrome di Fanconi), la chetoacidosi diabetica (confronto con gli stati iperosmolari), la acidosi lattica, la chetoacidosi alcolica, casi di sovradosaggio di farmaci (salicilati), avvelenamento da glicole etilenico e da metanolo.

Lezione 15. Marcatori biochimici nelle alcalosi metaboliche. Distinzione fra alcalosi metaboliche responsive e non responsive al trattamento con salina isotonica. Alcalosi metaboliche con deplezione in volume che rispondono al trattamento con NaCl 0.9%: da perdita di H+ con il vomito, terapia diuretica, abuso di lassativi e diarrea cronica, da ingestione di alcali, i rischi della eccessiva assunzione di bicarbonato, citrato, lattato, acetato. Alcalosi metaboliche resistenti alla salina: da ipo-potassemia severa (acidemia paradossale delle urine), da eccesso di mineralcorticoidi, da inadeguata velocità di filtrazione glomerulare. Cenni sul trattamento delle alcalosi metaboliche. Formula empirica per valutare l'adeguatezza della compensazione respiratoria nelle alcalosi metaboliche. Casi clinici di alcalosi metabolica. Acidosi ed alcalosi respiratorie, condizioni acute e croniche. Grado di compensazione nei casi acuti e cronici. Danni da ipocapnia. Esercizi.

Modulo: PATOLOGIA CLINICA E TIROCINIO

SSD: MED/05

(2 CFU, 10+20 ore)

Docente: prof. Francesco Curcio

Obiettivi formativi

Elencare le principali variabilità biologiche del paziente; Motivare il significato delle variabilità preanalitiche dei materiali biologici ottenuti dal pazienti, degli strumenti ed i metodi necessari per l’attendibilità dei risultati ottenuti; Descrivere i parametri generali dell'acquisizione dei vari tipi di campioni biologici; Descrivere i parametri generali di un esame di laboratorio; Riferire il significato biologico e patologico dei principali esami di laboratorio.

Programma

Definizioni e finalità della Patologia Diagnostica (unità di misura, variabilità analitica, materiali biologici, variabilità preanalitica, variabilità biologica).

Grandezze e unità di misura (fattori di conversione tra unità diverse).

Preparazione del paziente e raccolta dei materiali biologici (Dieta e digiuno; postura e riposo; ritmi biologici; tipo di prelievo; strumenti per il prelievo; prelievo venoso, capillare, arterioso; anticoagulanti; prelievo di altri materiali: liquido cefalorachidiano, sinoviale, pleurico, peritoneale, succo gastrico, feci).

Esami di Laboratorio, Strategia della richiesta di esami, informazioni sul paziente (analisi singole, analisi multiple: profili, esami funzionali ecc., esami in urgenza, esami di screening).

Percorso informativo: identificazione del paziente e del prelievo; il sistema informativo di laboratorio dall’identificazione positiva al referto.

Percorso preanalitico: i punti critici.

La qualità analitica: precisione, accuratezza, errori di misura, valore predittivo, valori di riferimento, efficienza, incidenza e prevalenza e teorema di Bayes, valori soglia e le curve R.O.C.

Richiesta di indagini: analisi d’urgenza e di routine.

Le strategie diagnostiche. Esempi di applicazioni attuali.

Azioni e decisioni: comprendere il valore biologico che il dato di laboratorio esprime, convertire il dato in livelli decisionali ed operativi. Applicazioni con i parametri di laboratorio di maggior utilizzo.

• Modulo: TECNICHE RADIOLOGICHE

SSD: MED/36

(2 CFU, 20 ore)

Docente: prof.ssa Chiara Zuiani

Programma

La diagnostica per immagini: definizione, storia, e prospettive future. Le radiazioni ionizzanti. Formazione dell’immagine radiografica. Tecniche radiologiche fondamentali: intensificatore di brillanza. La tomografia. Angiografia digitale. Tomografia Assiale Computerizzata: principi ed indicazioni. Radiologia digitale. Contrasto naturale e contrasto artificiale. I mezzi di contrasto. Vie di somministrazione dei mezzi di contrasto. Caratteristiche chimiche e farmacologiche dei mezzi di contrasto. Indicazioni all’impiego dei mezzi di contrasto. Effetti collaterali e reazioni avverse ai mezzi di contrasto. Ecografia ed ecoDoppler: principi fisici e principali campi di applicazione. Risonanza Magnetica: principi fisici. Risonanza Magnetica: principali indicazioni. Iter diagnostici delle principali patologie (capo, collo, torace, mammella, cardiovascolare, addome, apparato muscolo-scheletrico, apparato urogenitale). Principi di radiochimica e radiofarmaceutica. Natura e caratteristiche dei radioisotopi. Formazione dell’immagine scintigrafica. Tecniche mediconucleari. Il reperto radiologico scritto e le copie di immagini: come interpretarli. Principi ed indicazioni della radiologia interventistica. Indicazioni alla radiologia interventistica (malattie del capo e del collo, dell’apparato respiratorio, mammella, urogenitale, malattie sistemiche, malattie muscolo-scheletriche). Dosi massime ammissibili. Radioprotezione del paziente e degli operatori professionalmente esposti. Aspetti legali della radioprotezione.

Modalità di svolgimento

Parte teorica

Si espleterà attraverso lezioni frontali e seminari per un totale di 70 ore, sul programma del corso.

Parte pratica

Esercitazioni pratiche durante il tirocinio (20 ore), a piccoli gruppi nelle sale di Diagnostica, nonché al negativoscopio, dove vengono illustrati gli aspetti relativi alle principali indagini e le nozioni più elementari di Anatomia radiologica clinica. La parte esercitativa si avvale anche di tecniche di autoapprendimento.

Modalità d'esame

Gli esami si svolgeranno con una prova scritta ed una orale. Le domande verteranno esclusivamente sugli argomenti trattati durante il corso.

Testi consigliati

G. Cittadini, Manuale di diagnostica per immagini e radioterapia, E.C.I.G.

A. Chiesa, R. Maroldi, L. Olivetti, Diagnostica per immagini in medicina clinica, C.G. Edizioni Medico Scientifiche.

G. Juliani, Radiologia medica, Minerva Medica. STUART, Radiologia medica, Piccin.

G. Simonetti, Radiologia clinica, Idelson-Gnocchi.

A. Cardinale, Radiologia Clinica, Gnocchi.

Passariello, Simonetti, Compendio di Radiologia, Idelson-Gnocchi.

Parte delle lezioni è disponibile sul sito internet www.radiologiadonna.it. I file possono essere scaricati mediante una password fornita allo studente durante le lezioni.