Allegato 1

MODULO DI DOMANDA
Erasmus Programme KA1-Call 2023 Staff Mobility for Training (STT).
Bando a.a. 2024/2025

Il/La sottoscritto/a …..........................................................................................................................
in servizio presso (Dipartimento/Direzione/Centro/Area/ /Ufficio)
…………………………………………………………………………………………………………………
tel. …………………………………………… cell. …………………………………………………………
e-mail: ………………………………………………………………………………………………………..
ai sensi dell'art. 1 DPR 403/1998, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace,

DICHIARA 

•	di essere in servizio
 a tempo determinato
 a tempo indeterminato
in qualità di personale tecnico amministrativo presso l’Università degli Studi di Udine e di rimanere in servizio per tutto il periodo della missione per mobilità Erasmus Staff Mobility for Training;
•	di non avere residenza anagrafica nel Paese scelto come destinazione della mobilità;
•	di non aver usufruito negli ultimi 3 anni accademici di una borsa Erasmus Staff Mobility for Training.

AUTOCERTIFICA

di avere una conoscenza della lingua inglese secondo il Quadro Comune Europeo di riferimento per le lingue pari a:
 B2
 C1 o superiore
Eventuale conoscenza della lingua del Paese di destinazione secondo il Quadro Comune Europeo di riferimento per le lingue pari a:
 B2
 C1 o superiore

CHIEDE 

•	l’autorizzazione a svolgere un periodo di mobilità Erasmus+ Staff presso (nome istituto di istruzione superiore straniero)
………………………………………………………………………………………………………………..
città ………………………………………………………….. Stato ………………………………………
dal (data di inizio missione) ……………..… al (data di fine missione) …………………… inclusi i giorni di viaggio. 
La durata della mobilità è di n. ………. giorni suddivisi in n. ………. giorni di training/job shadowing presso l’università ospitante e n. ……... giorni di viaggio A/R (max. 2), come previsto dal regolamento Europeo.
•	l’assegnazione del contributo di mobilità Erasmus+ KA1 Staff Mobility for Training (STT).

Sulla base del progetto di mobilità concordato con l’istituzione superiore ospitante indicare le motivazioni della candidatura per l’approvazione del responsabile della struttura di appartenenza (es.: benefici del progetto di mobilità per la struttura di appartenenza e/o per l’Ateneo; coerenza del progetto presentato rispetto all’attività lavorativa attualmente svolta presso la struttura di appartenenza)

	

In base al D.lg. 196/2003 (tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) e art. 13 GDPR 679/16 Regolamento UE, il sottoscritto/a dichiara che i dati personali sono corretti e autorizza l’Ufficio mobilità e relazioni internazionali a diffonderli ai partner del “Programma Erasmus+/KA1 Staff Mobility For Training (STT)” per gli usi consentiti dalla legge.
 SI
 NO 

Luogo e data, ………………......

Firma del candidato/a……………………………………………..

APPROVAZIONE OBBLIGATORIA DEL RESPONSABILE DELLA STRUTTURA DI APPARTENENZA:

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………….

approva la mobilità staff training in quanto il progetto di mobilità può apportare benefici alla struttura di appartenenza e/o all’Ateneo ed è coerente con l’attività svolta dal dipendente.

Luogo e data, ………………......

Firma del responsabile……………………………………………..